건강보험 환급금 조회 (본인부담상한제) | 병원비 100만 원 넘었다면 필독

병원비 많이 냈다면? 국가가 돌려줍니다 (평균 135만 원)

핵심 요약

소득 분위에 따라 연간 병원비 본인부담 상한액이 정해져 있으며, 이를 초과한 금액은 국민건강보험공단이 100% 환급합니다. 소득 하위 10%는 연 90만 원, 최상위 10%는 843만 원이 상한선입니다.

주의: 비급여 항목(성형수술, 도수치료, 1인실 차액, 임플란트, 한약 등)은 환급 대상에서 제외됩니다. 건강보험이 적용되는 급여 항목만 계산됩니다.

본인부담상한제란?

본인부담상한제는 국민이 1년 동안 부담한 의료비가 소득 수준에 따라 정해진 상한액을 넘을 경우 초과 금액을 국가가 보전해주는 사회보장제도입니다. 암, 뇌졸중, 심근경색 같은 중증질환이나 장기 입원으로 인해 과도한 의료비가 발생했을 때 가계 파탄을 막기 위해 마련되었습니다.

이 제도는 사전급여와 사후환급 두 가지 방식으로 운영됩니다. 사전급여는 같은 병원에서 연간 본인부담금이 상한액을 초과할 것으로 예상될 때 병원이 건강보험공단에 직접 청구하여 환자가 병원 창구에서 상한액 이상을 내지 않도록 하는 제도입니다. 사후환급은 여러 병원을 이용하면서 낸 병원비 합계가 상한액을 초과한 경우 공단이 나중에 확인하여 본인 계좌로 현금을 입금해주는 방식입니다.

2024년 기준으로 약 213만 명이 총 2조 7,920억 원을 환급받았으며, 1인당 평균 환급액은 약 131만 원에 달합니다. 중증질환자의 경우 수백만 원에서 천만 원 이상 돌려받는 사례도 흔합니다.

나는 얼마나 돌려받나? - 소득 분위별 기준표

본인부담상한액은 건강보험료 납부액을 기준으로 소득 분위를 나눈 뒤 7단계로 구분됩니다. 본인이 속한 소득 분위는 건강보험공단 홈페이지나 The건강보험 앱에서 확인할 수 있으며, 매월 납부하는 건강보험료 금액으로도 대략적인 추정이 가능합니다.

소득 분위	구간 설명	2026년 연간 상한액	월 평균 부담액
1분위	소득 하위 10% (기초생활수급자, 차상위계층 등)	90만 원	약 7.5만 원
2~3분위	소득 하위 10~30%	112만 원	약 9.3만 원
4~5분위	소득 하위 30~50% (중하위 소득층)	173만 원	약 14.4만 원
6~7분위	소득 중위 50~70%	326만 원	약 27.2만 원
8분위	소득 상위 20~30%	446만 원	약 37.2만 원
9분위	소득 상위 10~20%	536만 원	약 44.7만 원
10분위	소득 상위 10% (최상위 고소득층)	843만 원	약 70.3만 원

특별 기준: 요양병원에 120일을 초과하여 입원한 경우 별도의 높은 상한액이 적용됩니다. 1분위는 143만 원, 10분위는 1,096만 원까지 상향 조정됩니다.

계산 예시

직장인 김모씨(42세, 연봉 5,500만 원)는 2025년 급성 심근경색으로 응급 수술과 2주간 입원 치료를 받았습니다. 김씨는 월 건강보험료로 약 15만 원을 납부하고 있어 소득 4~5분위에 해당하며, 이 경우 2026년 기준 연간 본인부담상한액은 173만 원입니다.

김씨가 병원에 실제로 낸 금액은 다음과 같습니다. 응급실 진료비 50만 원, 수술비 및 입원비 700만 원, 약제비 150만 원, 재활 치료비 100만 원으로 총 본인부담금은 1,000만 원이었습니다. 이 중 비급여 항목인 1인실 차액 200만 원을 제외하면 실제 급여 본인부담금은 800만 원입니다.

환급금 계산: 급여 본인부담금 800만 원에서 상한액 173만 원을 뺀 627만 원을 국민건강보험공단으로부터 환급받을 수 있습니다. 환급금은 공단이 다음 해 8월경 대상자를 확인한 후 안내문을 발송하며, 신청 시 지정한 계좌로 직접 입금됩니다.

신청 방법

본인부담상한제 환급금은 자동으로 지급되는 것이 원칙이지만, 계좌 정보가 없거나 주소 변경 등으로 안내문을 받지 못한 경우 직접 신청해야 합니다. 가장 빠르고 간편한 방법은 온라인 신청입니다.

모바일 앱 신청: 구글 플레이스토어나 애플 앱스토어에서 'The건강보험' 앱을 설치한 뒤 공동인증서 또는 간편인증(카카오톡, 네이버, PASS 등)으로 로그인합니다. 전체 메뉴에서 '민원여기요'를 선택하고 '환급금(지원금) 조회/신청' 메뉴로 들어가면 본인부담상한액 초과금 내역을 확인할 수 있으며, 환급받을 계좌번호를 입력하면 신청이 완료됩니다.

PC 홈페이지 신청: 국민건강보험공단 홈페이지(nhis.or.kr)에 접속하여 공동인증서로 로그인한 후 동일한 메뉴에서 신청 가능합니다. 인터넷 이용이 어려운 경우 1577-1000번으로 전화하거나 우편, 팩스로도 신청서를 제출할 수 있으며, 전국 지사를 방문하여 직접 신청하는 것도 가능합니다.

환급금은 신청 후 통상 1~2주 이내에 지급되며, 소멸시효는 3년입니다. 따라서 2023년 발생한 환급금은 2026년 말까지 신청하지 않으면 권리가 소멸되니 반드시 기한 내에 신청해야 합니다.

주의사항 - 실비 보험 중복 불가

극히 중요: 본인부담상한제로 환급받은 금액은 더 이상 본인이 부담한 돈이 아니므로 실손의료보험(실비)에 청구할 수 없습니다. 실손보험은 실제로 본인이 부담한 의료비만 보상하는 실손보상 원칙에 따라 운영되기 때문에, 공단에서 이미 환급받은 금액을 다시 보험사에 청구하면 부당이득으로 간주됩니다.

만약 실손보험금을 먼저 받은 뒤 나중에 본인부담상한제 환급 대상이 된 경우, 보험사는 환급금만큼 차감하여 정산하게 됩니다. 반대로 공단 환급금을 먼저 받은 상태에서 실손보험에 청구하면 보험사가 지급을 거부하거나 이미 지급한 보험금의 반환을 요구할 수 있습니다.

대법원 판례에 따르면 1세대 실손보험(2009년 이전 가입) 일부 상품의 경우 본인부담상한제 환급금도 보험금 청구가 가능하다는 판결이 있었으나, 대부분의 신형 실손보험은 중복 수령이 불가능합니다. 실손보험 청구 시 반드시 보험사에 본인부담상한제 환급 여부를 고지해야 하며, 고의로 숨기고 이중으로 수령할 경우 보험사기로 처벌받을 수 있으니 각별히 주의해야 합니다.

자주 묻는 질문 FAQ

Q1. 임플란트, 도수치료, 한약도 환급 대상인가요?
아닙니다. 본인부담상한제는 건강보험이 적용되는 급여 항목만 계산 대상입니다. 임플란트, 도수치료, 추나요법, 한약, 성형수술, 1인실 차액, 간병비, 특진비 등 비급여 항목은 아무리 많은 금액을 지출했어도 환급 대상에서 제외됩니다. 다만 최근 일부 비급여가 급여화되는 추세이므로 본인이 받은 치료가 급여인지 비급여인지 병원에 확인하는 것이 좋습니다.

Q2. 환급금은 언제 들어오나요?
일반적으로 전년도 의료비에 대한 환급금은 다음 해 8월 말부터 순차적으로 지급됩니다. 예를 들어 2025년 1월부터 12월까지 사용한 의료비는 2026년 8월경 공단이 대상자를 확인한 후 안내문을 발송하며, 신청하면 1~2주 내에 계좌로 입금됩니다. 사전급여의 경우 병원에서 즉시 혜택을 받으므로 별도 환급 절차가 필요 없습니다.

Q3. 부모님 것도 대리 신청이 가능한가요?
가능합니다. 단, 직계 가족(배우자, 부모, 자녀)의 경우에도 대리 신청 시 가족관계증명서와 대리인 신분증이 필요합니다. 온라인으로는 본인 인증이 어려우므로 공단 지사를 방문하거나 우편으로 신청서와 증빙서류를 함께 제출해야 합니다. 고령자나 거동이 불편한 분들을 위해 자녀가 대리 신청하는 경우가 많으니 부모님께 안내문이 왔는지 확인해보시기 바랍니다.

Q4. 소멸시효는 얼마나 되나요?
본인부담상한제 환급금 청구권의 소멸시효는 3년입니다. 예를 들어 2023년에 발생한 환급금은 2026년 12월 31일까지 신청하지 않으면 권리가 소멸되어 더 이상 받을 수 없습니다. 과거 수년간 병원비를 많이 썼는데 환급받지 못한 경우 공단 홈페이지나 앱에서 과거 내역을 조회하여 소멸시효 전에 신청하시기 바랍니다.

Q5. 병원에서 자동으로 처리해주지 않나요?
사전급여의 경우 같은 병원에서 상한액을 초과하면 병원이 공단에 직접 청구하여 환자는 창구에서 상한액만 내면 되므로 자동 처리됩니다. 하지만 여러 병원을 이용한 경우 사후환급 대상이 되며, 이때는 공단이 안내문을 발송하지만 계좌 정보가 없거나 주소가 변경된 경우 본인이 직접 신청해야 합니다. 따라서 병원비를 많이 쓴 해의 다음 해 8~9월경 공단 앱이나 홈페이지에서 환급금이 있는지 직접 확인하는 것이 확실합니다.

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